| 山行目的 | 足慣らし | | 集合場所・時間 | 大山麓に前泊 | 行動予定
（自由記述） | 7月20日 6：30大山寺―9：00ユートピア避難小屋。
11：00元谷―13：00頂上弥山―15：00登山口。 | | 緊急時の対応・ルート | 頂上は行かず下宝珠越から大山寺へ下山。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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