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| 集合場所・時間 | 三条新橋先の泉水谷林道入り口 | 行動予定
（自由記述） | 1日目：三条新橋9:00 -小室川下降点9:30 - ビバーク地12:00
2日目：ビバーク地 8:00- 大菩薩嶺12:00 - 丸川峠13:00 -三条新橋16:00
| | その他 | 温泉：
のめこいの湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, ヘルメット | | 共同装備品 | タープ, 焚火缶, 夕方, 朝の食事 |
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