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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 土樽駅付近 6：30 | 行動予定
（自由記述） | 7：00橋を渡ったところから左手の峰に-13：00山頂-15：30下山 | | 注意箇所・注意点 | 残雪の状況を見て、ブロック崩壊等の可能性あれば撤退 | | 食事 | 南陵のコルまで下りて昼食 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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