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| 集合場所・時間 | 08:30 吉久保入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 吉久保入口 - 12:00 滝子山 - 12:35 檜平 - 13:05 1094m地点 - 13:20 水場 - 13:50 林道終点 - 14:05 藤沢 - 14:25 初狩駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, アルコールストーブ, コッヘルセット |
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