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| 山行目的 | 山歩き | | 集合場所・時間 | 水越川共同駐車場(無料) | 行動予定
（自由記述） | 水越川公共駐車場 09:00 - 12:20 山頂広場 13:40 - 15:30 水越川公共駐車場
| | 食事 | ラーメン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 緊急食(カロリーメイト×2), 行動食(一本満足バー×2), 行動食(ウィダーインゼリー×２), ファーストエイドキット(1セット-レスキューシート・テーピング・ポイズンリムーバー・ムヒ・傷薬(軟膏)・チャッカマン), 水(1ℓ), ツェルト(1張), ヘッデン(1個), 携帯電話(1台), 携帯予備電源(1個), 単３乾電池(6本), 単４乾電池(3本), ポカリスエット(1.5ℓ) |
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