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| 集合場所・時間 | 05:00 仙谷登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 仙谷登山口 - 06:30 仙谷分岐 - 06:55 氷ノ山（須賀ノ山） - 07:55 三ノ丸 - 08:45 リフト乗り場 - 09:58 仙谷登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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