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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 7：30青葉山青少年旅行村駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 8：00青葉山登山口~8：30分岐~8：50展望台~《10分休憩》~9：40東峰~10：20西峰・昼食
11：00下山~来たルートを戻る~13：30青葉山青少年旅行村駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天時、積雪があった場合来たルートを引き換えし下山する。 | | 食事 | 水：1L
食事：おにぎり2個
行動食：ソイジョイ、ブラックサンダー、飴 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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