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| 集合場所・時間 | 04:00 平ヶ岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 平ヶ岳登山口 - 05:00 前坂 - 06:20 下台倉山 - 07:20 台倉山 - 08:20 白沢清水 - 09:50 池ノ岳 - 10:30 平ヶ岳 - 11:10 池ノ岳 - 12:00 白沢清水 - 13:00 台倉山 - 13:50 下台倉山 - 14:40 前坂 - 15:20 平ヶ岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 時間から遅れている場合は引き返し | | 計画書の提出先・場所 | 鷹ノ巣駐車場登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, ツェルト, チェーンスパイク, デジタル簡易無線, ココヘリ, バーナー |
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