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| 集合場所・時間 | 月見ヶ丘駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 月見ヶ丘登山口 13:30 - 14:10 岩樋山 14:13 - 15:18 道後山 - 15:22 道後山（三角点） - 15:54 多里大山 16:01 - 17:10 岩樋山 17:13 - 17:33 月見ヶ丘登山口 - 17:33 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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