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| 集合場所・時間 | 新茅山荘前 | 行動予定
（自由記述） | 新茅山荘 - モミソ岩 - モミソ沢 - モミソ沢右岸尾根 - 新茅山荘
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, ハンマーバイル, 渓流シューズ, ルート図 |
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