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| 山行目的 | 燕岳登山 | 行動予定
（自由記述） | 07:40 中房温泉登山口 - 08:35 第一ベンチ - 11:12 合戦小屋 - 12:30 燕山荘 13:30 - 14:00 燕岳 - 14:42 東沢尾根踏替点 - 15:28 燕岳 - 15:53 燕山荘（1泊）
06:00 燕山荘 - 06:30 燕岳 - 06:55 燕山荘 07:55 - 08:41 合戦小屋 - 10:07 第一ベンチ - 10:41 中房温泉登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ（軍手・保温用）, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, プラティパス, ナルゲンボトル, ガスカートリッジ（予備含む）, コンロ, コッヘル, シェラカップ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 腕時計（方位/気圧/温度）, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, テント, マット, シュラフ, モバイルバッテリ, ソーラーパフ, 酒, ゴミ袋, 浄水器 |
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