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| 山行目的 | ニッコウキスゲ | | 集合場所・時間 | 10:00 大清水 | 行動予定
（自由記述） | ＜１日目＞
10:00 大清水 - 11:10 一ノ瀬 - 12:25 三平峠 - 12:40 三平下 - 13:05 1668m地点（1泊）
＜２日目＞
04:00 1668m地点 - 04:20 長英新道分岐 - 06:10 ４合目 - 07:50 ナデッ窪分岐 - 08:34 柴安グラ - 09:08 ナデッ窪分岐 - 10:18 ４合目 - 11:38 長英新道分岐 - 11:58 1668m地点 12:58 - 13:23 三平下 - 13:43 三平峠 - 14:43 一ノ瀬 - 15:43 大清水
| | 緊急時の対応・ルート | ※天候が悪い場合は、大江湿原の散策のみ。
※帰りは小淵沢経由も検討する。 | | 食事 | ・メスティン米飯、おかずの肉、魚
・インスタント麺
・おにぎり、パン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ガスバーナー(1), コッフェル・カップなど(1), 携帯ラジオ(1), 携帯電話(1), カメラ（一眼レフ）(1), 地図+コンパス(1), ヘッドランプ+予備電池(1), ライター+マッチ(1), ナイフ(1), 保険証, 免許証(1), トイレットペーパー(1), レインスーツ(1), 着替えＴシャツ(1), ダウンDジャケット(1), 手袋+防水手袋(1), スパッツ（ゲイター）(1), メモ帳+ペン(1), シュラフ(1), 腕時計(1), 日焼け止め(1), 虫除け(1), 細引き（2mm×10m）(1), 手ぬぐい(2), ビニール袋(3), 救急用品(1), ダブルストック, サングラス(1), 眼鏡, 歯ブラシ(1), 着替え(1), 非常食(1), 行動食(1), 水(1), 食料(1), 帽子(1), レスキューシート(1), 防寒具（宿泊時）(1), 折り畳み傘, クロックス（サンダル）(1), テント（MSRハバハバ）(1), フットプリント(1) |
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