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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 川場スキー場リフト始発 | 行動予定
（自由記述） | 川場スキー場リフト→山上30→剣ヶ峰90→上州武尊30→中ノ岳85→往路戻る | | 緊急時の対応・ルート | 往路戻るのみ | | 注意箇所・注意点 | クラック。特にヒドゥンに。 | | 食事 | カプメンなど簡単なもの。行動食。非常食。 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅。スキー場。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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