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| 山行目的 | 個人山行 | | 集合場所・時間 | 自宅から車で渋の湯まで | 行動予定
（自由記述） | 自宅4:00＝7:30渋ノ湯-10:00黒百合ヒュッテ-11:30東天狗岳12:00-12:50 黒百合ヒュッテ-14:40 渋ノ湯＝18:00自宅 | | 緊急時の対応・ルート | 西天狗岳は雪の状態による。 | | 食事 | 行動食を小分けにして |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ウールタイツ |
1 |
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ズボン |
1 |
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オーバーズボン |
1 |
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フラッドラッシュスキンメッシュ |
1 |
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ウール長袖シャツ |
1 |
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シャツ |
1 |
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靴下 |
2 |
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ザック |
1 |
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12本爪アイゼン |
1 |
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ワカン |
1 |
雪の状態による |
スパッツ |
1 |
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グローブ |
3 |
薄手、厚手 |
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オーバーグローブ |
1 |
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サングラス |
1 |
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ゴーグル |
1 |
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ストック |
2 |
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ピッケル |
1 |
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ウール帽子 |
1 |
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アウターシェル |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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144MHz無線 |
1 |
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ツェルト |
1 |
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魔法瓶 |
1 |
450ｍｌ |
ガソリンストーブ |
1 |
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デジカメ |
1 |
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カイロ |
1 |
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コッフェル |
1 |
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行動食 |
1 |
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非常食 |
1 |
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エマージェンシーツール |
1 |
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1/25000地図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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腕時計 |
1 |
プロトレック |
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