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| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 和田小屋前泊（一泊二食10,000円） | 行動予定
（自由記述） | 15:00 駐車場 - 15:39 和田小屋（1泊）
07:00 和田小屋 - 07:34 六合目 - 08:19 下ノ芝 - 09:27 小松原分岐 - 09:39 神楽ケ峰 - 09:59 雷清水 - 11:01 苗場山自然体験交流センター - 11:02 苗場山 12:02 - 12:03 苗場山自然体験交流センター - 12:40 雷清水 - 13:14 神楽ケ峰 - 13:24 小松原分岐 - 14:03 下ノ芝 - 14:29 六合目 - 14:49 和田小屋 | | 計画書の提出先・場所 | 「山と自然ネットワーク コンパス」 | | その他 | カーシェア2日13,240円
街道の湯（600円）https://michieki-mitsumata.jp/spa |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, パンツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, トレッキングポール, マスク, 消毒用アルコールジェル, 除菌シート, ジップロック, シュラフインナー | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, ジェットボイル, 体温計 |
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