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| 集合場所・時間 | 中継所整備？スキー場？登山者駐車場までは快適な舗装路 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 12:17 - 12:48 十種ヶ峰 12:50 - 13:15 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 整備、案内は万全です。直登コースは木を掴みながら進むことになります |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル |
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