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| 集合場所・時間 | 08:00 八幡平登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 八幡平登山口 - 08:40 八幡平 08:50 - 09:30 源太森 09:40 - 09:50 安比岳分岐 - 10:20 黒谷地湿原 10:30 - 11:20 茶臼山荘 11:30 - 12:10 茶臼口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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