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| 山行目的 | リハビリ | | 集合場所・時間 | 08:00 駒ヶ岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駒ヶ岳登山口 - 08:20 黒檜山登山口 - 09:50 1814m地点 - 09:55 黒檜山 - 10:05 1818m地点 - 10:15 黒檜山 10:25 - 10:30 1814m地点 - 10:35 黒檜大神石碑 - 11:20 駒ヶ岳 - 11:35 1614m地点 - 11:50 1480m地点 - 12:00 鳥居峠 - 12:20 登山口 - 12:23 ビジターセンター | | 緊急時の対応・ルート | 雨強ければ中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック |
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