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| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 06:30御池駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 御池 - 07:39 広沢田代 - 08:34 熊沢田代 - 10:04 俎? - 10:24 柴安? 10:54 - 11:13 俎? - 12:04 熊沢田代 - 12:40 広沢田代 - 13:22 御池 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 軽アイゼン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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