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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 笹ヶ峰キャンプ場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 笹ヶ峰 - 07:20 笹ヶ峰一周歩道分岐 - 08:05 黒沢 - 09:45 富士見平分岐 - 10:35 高谷池 - 10:50 天狗ノ庭 - 11:05 高谷池 - 11:20 天狗ノ庭 - 12:35 火打山 - 13:25 天狗ノ庭 - 13:40 高谷池（1泊）
08:00 高谷池 - 08:50 黒沢池ヒュッテ - 09:20 大倉乗越 - 09:50 長助池分岐 - 11:20 妙高山 - 12:20 長助池分岐 - 13:05 大倉乗越 - 13:25 黒沢池ヒュッテ - 14:15 富士見平分岐 - 15:15 黒沢 - 15:50 笹ヶ峰一周歩道分岐 - 16:05 笹ヶ峰 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は荒野池から下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, テント, シェラフ |
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