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| 山行目的 | お散歩 | | 集合場所・時間 | 安達太良高原スキー場駐車場
午前8時〜午前9時 | 行動予定
（自由記述） | スキー場９：００〜五葉松平〜山頂11：00（11：30）〜12：10鉄山〜峰の辻〜勢至平〜あだたら高原スキー場15：30 | | 緊急時の対応・ルート | ゴンドラが運休の天候なら登山中止
| | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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