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| 山行目的 | 雪山 | | 集合場所・時間 | グランデコ前泊 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 ゴンドラ山頂駅 - 12:40 西大巓 - 13:24 西吾妻避難小屋 - 13:40 西吾妻山 - 13:50 西吾妻避難小屋 - 14:34 西大巓 - 16:04 ゴンドラ山頂駅 | | その他 | グランデコ裏磐梯登山パック（ゴンドラ往復＆第4クワッド）3,000円（平日・4月は運休・東急ホテルに前泊すればファストパス）
カーシェア24時間640km約18,000円
高速料金 あきる野〜猪苗代磐梯高原 往復14,500円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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