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| 山行目的 | 足慣らし | | 集合場所・時間 | 07:30 発進 → 08:00 鎌北湖第一駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 鎌北湖 - 09:10 北向地蔵 09:20 - 10:22 199m地点 10:32 - 10:52 鎌北湖 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天延期 | | 食事 | なし | | 計画書の提出先・場所 | Webで |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ベースレイヤー, パンツ, ソックス, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 保険証, スマホ, 時計, 手ぬぐい, ストック, エマージェンシーキット, ツェルト一式 |
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