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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6:45 桶川出発 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 さわらびの湯
08:55 白谷橋
10:15 岩茸石
10:40 権次入峠
11:00 棒ノ嶺（昼食）
11:40 棒ノ嶺 出発
11:50 権次入峠
12:05 岩茸石
13:30 さわらびの湯
15:00 さわらびの湯 出発
17:00 桶川 着
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天時は即引き返す。大名栗林道へ下る場合あり。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, タオル |
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