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| 集合場所・時間 | 赤沼駐車場７：４５ | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:40- ゴール地点 15:00
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動食, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, ツェルト, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, スリング, セルフビレイランヤード, ハンマーバイル |
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