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| 山行目的 | ソロ登山 | | 集合場所・時間 | ５時 自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 吹上温泉 - 06:20 富良野川渡渉点 - 06:34 泥流分岐 - 07:17 雲ノ平分岐 - 07:34 十勝岳避難小屋 07:44 - 08:55 昭和噴火口 09:05 - 10:47 十勝岳 11:17 - 12:16 昭和噴火口 - 12:55 十勝岳避難小屋 13:05 - 13:15 雲ノ平分岐 - 13:41 泥流分岐 - 13:55 富良野川渡渉点 - 14:11 吹上温泉 | | 緊急時の対応・ルート | けが、悪天候時は撤退 | | 食事 | パン類の軽食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, エマージェンシーシート・シュラフ |
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