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| 山行目的 | 三頭山 | | 集合場所・時間 | 矢野口駅7:00 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 都民の森 - 09:09 昆虫館 - 09:31 鞘口峠 - 10:46 三頭山 - 11:03 ムシカリ峠 - 11:38 三頭ノ大滝 - 12:03 昆虫館 - 12:08 都民の森 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天もしくはそれが予想される場合は速やかに下山する。 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 武蔵五日市駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | ツェルト |
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