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| 集合場所・時間 | 08:00 大平高原 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大平高原 - 08:45 車道出合 - 09:45 扇平 - 10:45 乾徳山 - 11:00 1999m地点 - 12:20 笠盛山 - 13:30 黒金山 14:30 - 14:50 牛首のタル - 15:30 黒金山登山口（桧尾） - 16:30 大平高原 | | 緊急時の対応・ルート | 基本戦略: 来た道を引き返す
牛首のタル〜黒金山登山口が不通で、乾徳山にも戻れない場合: 西沢渓谷へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, エマージェンシーシート |
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