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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | センターハウス駐車場に駐車
08:00 三城 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 三城 - 08:40 広小場 08:50 - 10:20 下降地点 10:40 - 11:20 王ヶ頭 12:20 - 12:40 王ヶ鼻 - 13:00 王ヶ頭 13:10 - 14:40 美ヶ原少年の家 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退 | | 食事 | 各自で持参 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, JETBOIL |
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