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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | みどり市・5:30 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 二荒山神社 - 09:35 四合目 - 10:57 八合目瀧尾神社 - 11:39 男体山 - 12:44 志津避難小屋 - 12:47 志津乗越 - 13:16 林道分岐 - 13:51 梵字飯場跡 - 14:27 三本松 | | 緊急時の対応・ルート | 登頂前はピストン | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警 | | その他 | 三本松に駐車、二荒山神社まで徒歩/バス（赤沼7:45、8:38）移動 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ハーフパンツ, アームカバー, カーフスリーブ, 靴下, 防寒着, 日よけ帽子, バフ, トレランシューズ, トレランザック（7L）, 行動食, 飲料（1.5L）, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS付腕時計, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, スマホ, サングラス, タオル |
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