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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 09:30 白駒池入口 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 白駒池入口 - 10:20 高見石小屋 10:40 - 12:10 中山 - 12:20 2457m地点 - 12:35 中山峠 - 12:40 黒百合平（1泊）
07:00 黒百合平 - 07:05 中山峠 - 08:25 2572m地点 - 08:45 東天狗 - 09:05 西天狗 - 09:25 東天狗 - 09:40 2572m地点 - 10:30 中山峠 - 10:50 2457m地点 - 11:30 ニュウ - 12:10 2159m地点 - 12:40 白駒荘 - 12:45 白駒池 - 12:55 白駒池入口 | | 緊急時の対応・ルート | 天狗岳キャンセル | | 食事 | 自炊 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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