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| 集合場所・時間 | マキノ高原駐車場 7:30頃到着予定
| 行動予定
（自由記述） | マキノ高原駐車場 7:45 〜 武奈の木平 〜 粟柄越 〜 赤坂山 〜 明王の禿 〜 赤坂山 〜 粟柄越 〜 寒風 〜 西山林道出合 〜 14:30 マキノ高原駐車場
三国山に寄る、あるいは三国山から黒川峠への周回も考慮
| | その他 | やっぱりさらさの湯でほっこり
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
単4 4本 |
ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
必要分適量 |
ティッシュ |
1 |
必要分適当 |
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バンドエイド |
1 |
必要分適量 |
タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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ストック |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
必要分適量 |
GPSロガー |
3 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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カメラ |
2 |
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車 |
1 |
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