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| 山行目的 | 家族でハイキング | | 集合場所・時間 | 清里アンサンブル | 行動予定
（自由記述） | 5月5日10:00清里アンサンブル-10:40平沢公民館-12:00飯盛山山頂(昼食休憩30分)-13:00平沢公民館-14:00清里アンサンブル | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時：来たルートを戻るを基本に。山頂付近での荒天は、獅子岩登山口への下山も想定 | | 食事 | 昼食をコンビニで確保。
行動食：キャラメル、飴、チョコレート、ゼリー飲料、水 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅
前日宿泊先 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 非常食, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ツェルト, カメラ |
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