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| 集合場所・時間 | 00:00 三島出発
02:00 奈良田 | 行動予定
（自由記述） | 03:00 奈良田 - 03:42 送水管上 - 04:24 尾根合流点 -
04:59 水場入口 - 05:41 肩 - 06:33 窪地 -
07:15 2556m地点 - 07:43 笹山南峰 -
08:22 2685m地点 - 09:00 白河内岳 - 09:42 大籠岳 -
10:14 2758m地点 - 10:52 広河内岳 - 11:13 大門沢下降点 -
11:41 ゴーロ帯上端 - 12:16 2142m地点 - 12:58 大門沢小屋 -
13:40 峠 - 14:08 大古森沢 - 14:43 大門沢登山道入口 -
15:04 奈良田第一発電所 - 15:18 奈良田駐車場（丸山林道入口） - 15:25 奈良田 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | ツェルト, カメラ |
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