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| 山行目的 | 体力維持 | | 集合場所・時間 | 境町 14日 １９：３０出発 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 谷川岳ベースプラザ - 04:03 登山指導センター - 04:50 西黒尾根入口 - 07:30 ラクダのコル - 09:15 トマノ耳 - 09:30 オキノ耳 - １０：１５ 肩の小屋 - 11:15 ラクダのコル - 12:45 西黒尾根入口 - 12:48 登山指導センター - 13:00 谷川岳ベースプラザ | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時：山小屋避難・ツエルト設営
エスケープルート：天神平〜ロープウェイ〜ベースプラザ | | 注意箇所・注意点 | 天候の急変・熊の出没・鎖場の滑落・高気温時の脱水症状 | | 食事 | 行動食：各自
昼食：おにぎり・カップ麺等 | | 計画書の提出先・場所 | 谷川岳登山指導センター | | その他 | 雪渓のトラバース有（登山靴で可） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, 携帯トイレ | | 装備備考 | 下山後：入浴用品の準備 |
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