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| 集合場所・時間 | 鳩待峠駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 鳩待峠6:00−8:45至仏山9:30−11:30山ノ鼻12:00−13:30鳩待峠
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, ストック, ピッケル, アイゼン, ヘッドランプ, ツェルト, 水筒, シェラカップ, カトラリー, 食糧, 携行食, フリース, グローブ, 帽子, タオル, 地図, コンパス, GPS, ファーストエイドキット, 携帯電話, 健康保険証／運転免許証 |
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