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| 山行目的 | 日本百名山を楽しむ | 行動予定
（自由記述） | 雨飾山登山口 06:10 - 07:40 荒菅沢 - 09:00 笹平 - 09:30 雨飾山09:40 - 10:25笹平 - 11:25 荒菅沢 - 12:25 雨飾山登山口
| | 注意箇所・注意点 | 危険な箇所、不明なルートはありません |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, ツエルト, ナイフ, ライター |
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