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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 二荒山神社入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 二荒山神社入口 - 09:20 四合目 - 11:50 男体山 - 13:30 四合目 - 14:30 二荒山神社入口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 暑さ対策 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, 携帯トイレ |
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