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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 8:00みずがき山荘着予定 | 行動予定
（自由記述） | 8:30瑞牆山荘駐車場→11:30瑞牆山→14:00瑞牆山荘駐車場 | | 注意箇所・注意点 | 山頂付近の岩場に注意する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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