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| 集合場所・時間 | 08:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 08:00 登山センター - 09:30 西穂山荘 - 11:00 西穂独標 - 12:00 西穂山荘 - 13:00 登山センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 時計, ストック, カメラ |
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