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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:35 JR湯河原駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:35-08:45 JR湯河原駅
09:15 公園前バス停
09:45 幕山登山口
10:45-11:00 幕山山頂（626m）
11:45 南郷山山頂（610.9m）
13:00 鍛冶屋バス停
13:30 JR湯河原駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 靴, サブザック, 飲料, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, ヘッドランプ |
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