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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 武蔵五日市駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 仲ノ平 - 09:04 登山口 - 10:45 西原峠 - 10:49 槇寄山 - 10:51 西原峠 - 11:28 仲ノ平分岐 - 11:35 笹ヶ峠 - 12:04 笛吹峠 - 12:28 丸山 - 12:50 小綱峠 - 13:24 土俵岳 - 13:40 日原峠 - 14:29 浅間峠 - 15:22 登山口 - 15:31 上川乗 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天もしくはそれが予想される場合は速やかに下山する。
短縮コース：数馬峠〜仲ノ平、 笛吹峠〜笛吹、日原峠〜人里。 | | 計画書の提出先・場所 | 武蔵五日市駅 | | その他 | 仲ノ平バス停時刻（上り）
14:50, 16:10, 17:16, 18:47, 20:07, 20:51 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, マスク |
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