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| 山行目的 | 雪山登山・ルートファインディング練習 | 行動予定
（自由記述） | 2:00 大塚発 -2:30 平岡合流 -3:00 調布IC -5:00 南諏訪IC - 6:00 唐沢鉱泉着（朝食・準備）
7:00 唐沢鉱泉 - 8:00 第一展望台 - 9:15 第二展望台 - 10:30 西天狗岳 - 11:00 東天狗岳 -12:00 黒百合ヒュッテ（大休憩）-13:00 渋の湯と唐沢鉱泉分岐 -14:00 唐沢鉱泉
15:00 温泉入浴 -17:00 南諏訪IC -20:00用賀IC （途中食事）
| | 緊急時の対応・ルート | 西天狗岳より往路ルート引き返し | | 食事 | 各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
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GPS |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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アイゼン |
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ピッケル |
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スノーシュー |
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ファーストエイドキット |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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ストック |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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カメラ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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コンロ |
1 |
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燃料 |
1 |
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スコップ |
1 |
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