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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 秋月キャンプ場入口に、駐車場あり | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 8:30- 5合目駐車場(古処林道終点)9:30 - 古処山11:00 12:00 - 5合目駐車場(古処林道終点) 13:30 -ゴール地点14:30
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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