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| 山行目的 | 秋山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 09:00 小屋平 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 小屋平 - 10:10 石丸峠 - 11:20 小金沢山（雨沢ノ頭） 11:40 - 12:15 牛奥ノ雁ヶ腹摺山 - 13:00 1603m地点 - 13:30 すずらん昆虫館前 | | 食事 | 昼食、水１．５L、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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