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| 集合場所・時間 | 白鳥ICより国道158号線で1時間 | 行動予定
（自由記述） | 6:00 中出登山口
8:00 小荒島岳
8:30 シャクナゲ平
9:30 荒島岳山頂（休憩30分)
11:00 シャクナゲ平
11:20 小荒島岳
14:00 中出登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化の場合は途中で引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 残雪に注意。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 飲料, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, 非常食, 車, ガイド地図, コンパス, コンロ, クッカー, 食料 |
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