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| 集合場所・時間 | 鍋平園地 前車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 西穂高口 - 09:49 西穂山荘 - 10:09 丸山 - 11:08 独標 - 11:42 丸山 - 11:53 西穂山荘 - 12:51 西穂高口 | | 注意箇所・注意点 | 状況に応じて手前12峰まで |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ポール |
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