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| 山行目的 | 奥さんと3000m級 | 行動予定
（自由記述） | 07:10 畳平 - 07:18 県境広場 - 07:41 富士見岳 - 08:04 肩ノ小屋 - 09:05 乗鞍岳（剣ヶ峰） - 09:40 肩ノ小屋 - 10:14 畳平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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