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| 集合場所・時間 | 一之瀬高原の林道は一部通行止め
| 行動予定
（自由記述） | 7:30かいし、16:00前には下山予定。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル, ツェルト, ロープ, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, セルフビレイランヤード, ナッツキー, 渓流シューズ | | 共同装備品 | ザイル6mm×30m |
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