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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 22:00 麻子ちゃんち→02：00三股駐車場 車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 三股駐車場 - 06:20 三股 - 08:20 まめうち平 08:50 - 11:30 蝶ヶ岳 - 12:00 2624m地点 - 12:25 蝶槍 12:35 - 12:55 2624m地点 - 13:25 蝶ヶ岳（1泊）
08:00 蝶ヶ岳 - 09:40 まめうち平 10:00 - 11:20 三股 - 11:40 三股駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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